Директору ГБУ КЦСОН Стародубского района
________________________________
 (Ф.И.О.)

от  _______________________________
                                                                                                          (Ф.И.О. гражданина или представителя организации)
__________________________________                                                                                                                
                                                                                                      (место жительства, контактный телефон)

Обращение (уведомление) 
гражданина (представителя организации) по фактам коррупционных проявлений

Я____________________________________________________________, 
(Ф.И.О.)
сообщаю, что __________________________________________________
     (описание обстоятельств, при которых стало известно о возможных коррупционных проявлениях в действиях работника учреждения в связи с исполнением им служебных обязанностей, дата, место, время и другие условия)

_______________________________________________________________________________________________________ 
    
_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

____________                                                                                                                                                    _____________
      (дата)                                                                                                                                                                   (подпись)